أقر بأن المعلومات المذكورة أعلاه صحيحة وأتعهد بإبلاغ فريق مركز My Laser بأي تغيير في حالتي الصحية اعتبارًا من اليوم، وذلك قبل كل جلسة علاج بالميزوثيرابي/هيدرافاسيال.